混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

　　记者韩利明上海报道谁在给男性患者做妇科类诊疗？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日来，国家医保局官网发布多条动态揭露“骗保”手段并强调，“各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查。大数据面前，男女还是分得清的。”

　　“非现场”检查之外，今年4月，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查。

　　对比以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个，其中各省省会城市必查；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店；首次开展“回头看”，从往年已飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再检查。

　　谈及医保基金监管工作机制不断完善对医疗行业发展的影响，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向分析，“第一，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障，维护参保人的合法权益；第四，引导医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。大数据时代下的精准打击

　　综合相关信息，近期国家医保局在大数据筛查中发现，有些男性患者产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项目，而有些女性患者的医保费用中则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗项目。

　　总结上述“骗保”案例，男性做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保，例如湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查(经阴道)”；有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。

　　女性做男科类诊疗，包括医疗机构为收费而乱开检查、医疗机构设立不合理套餐收费、参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况。此外，还存在医务人员医嘱模板化套取医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。

　　其中，为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位，结算次数达1674次；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构中，浙江省温州医科大学附属第一医院以1263次的结算次数位居榜首。

　　记者注意到，国家医保局对上述“骗保”案例的相关发文中，尚未提及处罚措施。邓勇教授分析，“一方面在通报时，可能还在对违规行为进行深入调查，尚未确定具体的处罚措施。另一方面预留执法空间，不提前公布处罚措施，以便根据具体情况灵活运用处罚手段，提高执法的针对性和有效性。”

　　在逐渐加大医保基金监管力度的过程中，大数据筛查成为监管“利器”。日前，国家医保局也发文显示，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查。

　　截至8月底，各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240家次。

　　相关处罚措施中，《中华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者实施不必要的检查、治疗。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

　　国家医保局也发文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。全方位监管趋严

　　国家医保局曾介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。

　　提及近年来医保局飞行检查工作的变化，邓勇教授分析，“首先，检查方式更加智能化，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变，提高了检查的精准度和效率；其次，检查范围不断扩大，涵盖了医疗机构的各个方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保报销等；最后，检查力度持续加强，对违规行为的处罚更加严厉，起到了强大的震慑作用。”

　　从近年来飞行检查情况看，定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%......

　　事实上，随着医保基金监管工作的推进，监管挑战并不小。“第一，医疗机构数量众多，医疗服务行为千差万别，增加了监管的难度。第二，违规行为隐蔽性强，一些医疗机构和个人通过虚假诊断、过度治疗、串换药品等方式骗取医保基金，行为较为隐蔽，不易被发现。第三，医保部门与医疗机构、患者之间存在信息不对称，难以全面掌握医疗服务的真实情况。”邓勇教授解释。

　　国家医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出，国家医疗保障局要监管的“两定”机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。定点医疗机构和定点零售药店作为医保基金监管的主要对象，数量之庞大，监管难度也随之提高。

　　针对于此，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，又对以往检查过的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域进行复查。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品这三个方面。

　　今年以来，医保监管力度持续升级。2024年医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落实任务的具体举措。此外，邓勇教授补充，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益，必须加大整治力度。”

　　据不完全统计，此前，国家飞检组已接连落地陕西、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁、海南、河南、江苏等超25省(市、自治区)。

　　公开信息显示，飞行检查现场检查工作将于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实工作，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。